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Formulaire d’inscription PICAIR (majeur) (mineur)
Formulaire d’inscription PICAIR
Majeur
Formule choisie (discipline et nombre de séance) :
Prénom stagiaire :
Nom de famille :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Pays :
Date de naissance :
N° téléphone :
Taille :
Poids :
Problème médicaux à signaler :
Personne à prévenir en cas d’urgence avec son N° téléphone :
Décharge :
Je certifie que je suis médicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager. En conséquence, je dégage « PICAIR » de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non-respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et de ma possibilité de souscrire un contrat d’assurance me garantissant contre les accidents corporels que je pourrais subir.
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Formulaire d’inscription PICAIR
Mineur
Formule choisie (discipline et nombre de séance) :
Prénom stagiaire :
Nom de famille :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Pays :
Date de naissance :
N° téléphone :
Taille :
Poids :
Problème médicaux à signaler :
Personne à prévenir en cas d’urgence avec son N° téléphone :
Autorisation parentale (ou tuteur légal) :
J'autorise ma fille/mon fils à suivre l’activité décrite sur ce formulaire d’inscription. Je certifie qu’elle/qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et qu’elle/il sait nager. En conséquence, je dégage « PICAIR » de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non-respect des consignes du moniteur. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et de ma possibilité de souscrire un contrat d’assurance garantissant ma fille/mon fils contre les accidents corporels qu’elle/il pourrait subir.
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